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江宇:医药反腐不止一阵风暴,背后是一场系统战役
最后更新: 2024-05-09 00:08:17今年以来,医药反腐力度空前。
据媒体不完全统计,截至目前,全国公开通报被查的医院负责人已达到179名医院院长、书记被查。尤其是7月底中央纪委国家监委部署纪检监察机关配合开展全国医药领域腐败问题集中整治后,各地纷纷公布举报热线,几乎每天都有医疗系统干部落马。
医疗系统的腐败问题经年日久,是行业的“疑难杂症”,也是老百姓的切肤之痛。
然而,医疗系统的问题要根治,“头痛医头,脚痛医脚”是不够的。只有把反腐放到医疗改革的大背景下去观察,才能找到问题发生、发展的内在根源和逻辑。
医改研究专家江宇认为,今天医疗领域存在的严重腐败现象,要追溯到上世纪80年代开始的医疗“商品化”进程。医疗的主要目标聚焦营利而非人的健康,这是资本主导下普遍存在的价值与使用价值偏离现象在医疗领域的具体表现。
在具体解决路径上,反腐是必答题和先手棋,起到震慑和打开局面的作用;通过反腐和集采,压低药品费用占医疗费用中的比例;腾出空间后,再实施医疗费用价格改革和薪酬制度改革,实现“堵后门、开前门”,建立正向的激励机制。通过在医务工作者中走群众路线,调整利益格局,对过度用药和过度治疗实现釜底抽薪;最终实现整个医疗体系的机制重构。
对于当下深受影响的整个医药行业来说,这是一次严峻考验,也是一个重生机会。在以人民健康为中心的思维主导下,许多领域的创新空间很大,哪些企业有远见,把更多资源投入到研发上,未来就能获得先机。
以下是观察者网专栏作者江宇接受科工力量对话实录:
科工力量:今年截至7月26日,全国已有至少155名医院院长、书记被查(截至8月17日,人数已上升到至少184人)能否帮助读者量化理解一下这波反腐是怎样的力度?
江宇:我印象中,这是近年来力度最大的一轮医疗反腐。
近年来,以习近平同志为核心的党中央下决心解决教育、住房、生育等民生问题,开展打黑除恶等重大斗争,都是瞄准老百姓最关心、最直接的利益问题。同样,这次医疗反腐也是在回应老百姓最关心的问题,充分体现了以人民为中心的发展理念。
当前,看病难、看病贵仍然是制约人民群众幸福感提高、也是影响经济增长的一个堵点。尽管政府卫生支出比例持续增加,个人卫生支出占卫生总费用比重持续下降至27.7%,但老百姓实际从口袋里拿出的看病钱并没有减少。2016年—2021年,人均个人现金卫生支出的年均增速为9.4%,高于城乡居民人均可支配收入的增速8.1%,居民看病负担无论是绝对值还是相对值仍在加重。要真正稳预期、稳消费,就必须真正降低群众看病负担。
近年来,深化医改的一些措施效果还不显著,三明医改模式在全国推广的效果还不明显,根本原因在于医药生产流通使用领域的利益链尚未打破,严重稀释了医药事业改革发展红利,蚕食了人民群众权益。所以,医药领域腐败问题集中整治是顺应民心之举,也是解决老百姓看病贵看病难问题的必争之地、必胜之战。
全国医药领域腐败问题集中整治工作每年都开展,今年则有更大的力度。主要表现为部门联动、上下联动、重点突出。
部门联动:以前是九部委部际联席会议,今年增加到了十四部委(包括国家卫生健康委员会、教育部、工业和信息化部、公安部、财政部、商务部、审计署、国务院国有资产监督管理委员会、国家税务总局、国家市场监督管理总局、国家医疗保障局、国家中医药管理局、国家疾病预防控制局、国家药品监督管理局)。特别是中央和地方纪委也开始介入医药腐败问题整治工作。
上下联动:据新闻报道,许多省份都进行了系统部署,公开了举报方式,动员群众举报。截止7月底,落马院长、书记多达155人,总数也较往年更多。
重点突出:国家卫生健康委在新闻通稿中明确指出,这次整治的重点是聚焦“关键少数”、关键岗位,尤其是利用医药领域权力寻租、“带金销售”、利益输送等不法行为。这就真正抓住了“看病贵”问题的根源。
科工力量:这么多腐败滋生恐怕也不应完全归咎于医院领导和医生的私德,您认为,在当下的医疗系统中,滋生腐败的逻辑和空间主要在哪?
江宇:腐败的发生有两方面的原因,一方面是个人的道德品质,另一方面是体制机制。在医疗领域,这两方面的问题都有,特别是体制机制的问题是长期积累的。
今天医疗领域存在的严重腐败现象,冰冻三尺非一日之寒,最早要追溯到上世纪80年代。当时的大背景是,各行各业都鼓励创收营利,政府一方面减少对医疗卫生的投入,另一方面改变对医疗卫生系统的定位,把医疗卫生从过去的公益性事业转变为允许自主营利创收的一般性商品,甚至卫生部门公开下达文件鼓励医院创收,不肯这样做的同志甚至被批评为思想保守。
在从计划经济体制向市场经济过渡的阶段,允许医院给医生多发奖金,允许医院提成和业务量挂钩,是有一定合理性的。但是,无论从国际经验还是我国历史经验以及医疗卫生行业的规律来看,只要允许和鼓励医院以逐利为目标,那么医疗机构必然走上违背患者健康权益的道路。
从国际上看,除了美国等少数国家之外,资本主义发达国家也是以公立医院为主体。政府对公立医院硬件、人员等直接投入要占公立医院收入的30%以上,才能保障公立医院的公益性。我国计划经济时期,这一数字同样高达30%左右。因此,我国以仅占GDP 3%左右的卫生总费用,实现了消灭发展中国家流行的主要传染病,普及了基本医疗卫生服务,人均预期寿命在1978年达到68岁,达到当时中等发达国家水平。
改革开放以来,财政对公立医院直接投入(不算医保投入)占公立医院总收入逐步下降到7%-9%左右,还不够大多数公立医院负担退休人员费用,这就在事实上形成了公立医院“建设靠自己、吃饭靠自己、发展靠自己”的自我盈利、自我创收、自我发展的局面。
在这个过程中,也就形成了很多潜规则,并逐步发展成为严重的腐败现象。比如,在2017年全面取消药品加成之前,公立医院可以有15%的药品加成率。100块钱采购的药,可以115块钱卖出去,这15%是医院的合法收益,这在当时的情况下有一定合理性。但是,医院在以逐利为动机的导向下,会让这样口子越开越大。
2010年,中部某省对乡镇卫生院进行摸底,发现乡镇卫生院实际的药品加成率为89%,最高的达到160%以上。我本人2011年到东北的一个县医院蹲点调查,发现事实上的药品加成率是80%左右。在法定的加成率以外多出来的钱,如果医院的管理相对规范,会用于医院的发展,政府也是默许的。但如果医院管理不规范,这些费用就可以成为关键岗位、少数干部中饱私囊的空间。补偿机制的扭曲,为腐败打开了方便之门,并且越开越大。
也是在这个过程中,医药行业和医院就形成了利益共同体。从正常市场逻辑来说,药企是医院的上游,给医院提供原材料,医院买药应该追求越便宜越好。但实际上,因为存在以药补医、以检查补医的机制,医院的激励机制就倒过来了:药品越贵,医院可以拿走的提成空间就越大。而药厂和医院当然一拍即合,双方都觉得药越贵越好,共同追求在医保和患者可以承受的范围内尽可能多花钱,而不是在能治好病的范围内少花钱。
所以,医疗领域的腐败,表面上看,表现为院长、科主任收了多少钱,数字触目惊心。但是更大的危害在于,把医院和医生的激励机制、行为模式改变了,让医生的行为违背了医疗卫生自身的规律。
据调查,在2012年三明医改之前,药品滥用现象十分普遍。某医院一位2岁10个月的患儿,患发烧、扁桃体肿大的症状,就开了氯化钠、头孢米纳诺、葡萄糖、喜炎平、小儿电解质注射液、薄芝糖肽等六种注射液,总计每天输液8种次。不需要检查的,做大检查;不需要做支架的,为了拿提成去做手术。这些现象恶化了医务人员的职业导向,玷污了职业精神,也毒化了医患关系。
这条利益链的存在,由来已久。为什么没有更早采取行动呢?某种程度上,就像鲁迅先生说的,大家都在一个铁屋子里,时间长了已经互相习惯了,在扭曲的制度下,大家都找到了自己最有利的生存方式,盘根错节的利益格局下,一旦有人要开窗户,大家反倒觉得不舒服了。所以,要让公立医院真正回归公益性,就必须首先打破医疗行业的腐败利益链,对医疗领域的生态进行革命性重塑。
科工力量:观察者网7年前曾刊出您论述医疗应当“去商品化”的文章,其中是否有当前这些腐败现象更深层的根源?能否再展开讲讲?
江宇:是的,根源是医疗商品化的问题。
泛商品化不仅是医疗领域的问题,而是当前整个资本主义体制存在的问题。习近平总书记指出:“西方现代化的最大弊端,就是以资本为中心而不是以人民为中心,追求资本利益最大化而不是服务绝大多数人的利益”,在资本利益为主导的情况下,一切的生产都可能发生使用价值和价值的背离。
比如在房地产领域,大家都很熟悉一句话,“房子是用来住的,不是用来炒的”;安徽省基层医改和三明公立医院改革的口号是:“让药品回归治病的功能,而不是盈利的工具;让医生回归治病救人角色,而不是赚钱的商人;让公立医院回归公益性质,而不是逐利的企业”。这几句话的意思、甚至句式都是一模一样的,背后也都蕴含着同样的道理。
这个道理就是习总书记2016年在省部级领导干部学习十八届五中全会精神研讨班上讲的:“从政治经济学的角度看,供给侧结构性改革的根本,是使我国供给能力更好满足广大人民日益增长、不断升级和个性化的物质文化和生态环境需要,从而实现社会主义生产目的。”
这段论述的实质就是:社会主义的经济工作,固然要追求“价值”(表现为GDP、利润、经济增长等),但同时要关注“价值”的内容、“价值”的含金量,要真正从最大多数人民群众的真实需要出发。当价值和使用价值发生矛盾的时候,社会主义国家要把使用价值摆在第一位。那些由金融泡沫、环境污染、侵略扩张、消费主义带来的“价值”,哪怕在数字上再大,但是由于它违背了社会的真实需要,也是应该反对和抑制的。
价值和使用价值的背离,在资本主义条件下不是偶然的,而是必然的现象。这方面,《资本论》有很多研究。社会主义生产目的是为了需要而生产,而资本主义生产目的是为了利润而生产。这就说清楚了,医疗领域为什么要强调公益性优先。
医疗服务存在着非常明显的商品的两重性,也就是非常明显的使用价值和价值的背离。医疗服务的使用价值在哪里?在于改善人的健康。但是在改善健康的各种要素里面,医疗服务的作用可能不到10%,更多的是生活方式、预防保健等等。同样,在医疗服务里面,晚期的、资本密集型、技术密集型的治疗价值最高,但使用价值不高,对健康的作用是不如适宜技术、早期预防的。
医疗卫生服务有一定的商品的因素,但是从本质上讲不应当定位为商品,不应当用商品交换的原则来配置资源。
因为商品的定义是:为了进行市场交易而生产的物品。如果把医疗卫生作为商品,那么医疗服务的提供者首先追求的就是其价值,即能带来多少利润、能挣多少钱,而不是首先追求使用价值,即能够起到怎样的治疗效果。而医疗卫生行业的目标是追求预防为主、让患者少得病、晚得病、不得病、用最少的钱实现最大的健康产出。
医院和军队一样,和平是军队最大的勋章,健康是医院最大的成绩。而医疗卫生商业化,本质上就是病人越多、病情越重、花钱越多,医院越高兴。显而易见,医疗卫生自身的规律是和商业化、市场化水火不相容的。
现在新药品、新器材层出不穷,但是很多老医生长期认为行之有效的、很便宜的药品和器材逐渐消失?因为新药和新器材它可以重新定价。
弥合这种使用价值和价值的背离,是设计医疗体制的出发点。一切成功的医疗体制,一个共同的特点就是去商品化,缩小医疗服务的价值和使用价值的背离,尽可能地激励医务人员以使用价值(健康)为目标,而不是以价值(利润、收益)为目标。
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- 责任编辑: 周远方 
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