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江宇:医药反腐不止一阵风暴,背后是一场系统战役
最后更新: 2024-05-09 00:08:17把握住这个指导思想,中国的医疗卫生体系建设曾经卓有成效。1978年,世界卫生组织在今天哈萨克斯坦的阿拉木图召开论坛,发布《阿拉木图宣言》(Almaty Declaration)推广当时中国普及初级卫生保健的经验。
当时,受中国赤脚医生经验的鼓舞,世界卫生组织乐观地认为,全世界到2000年就能够实现初级卫生保健体系的全覆盖,但是,这个目标后来显然没有实现。于是,世界卫生组织2008年发布年度报告,题目是“初级卫生保健:过去重要,未来更重要”,指出近几十年来全球卫生体系的三大问题。
上世纪70年代遍布中国乡村的赤脚医生 图源:央视网
第一,以医院为中心,资源向医院过度集中。因为专科医疗可以收取更高的医药费用,而大范围的疾病预防与营利目标背道而驰。同时,专科的发展与学术利益密切相关。
第二,医疗卫生体制过于碎片化,呈现以项目为中心的特点。医疗卫生体系作为一种公共基础设施,具有规模效应和范围效应。从降低成本、提高公共服务效率的角度看,最好的办法应该是把多种健康问题整合,让初级卫生保健的基层医务人员进行普查。但现状是,各国政府投入医疗卫生系统的大量经费,往往不是直接用于支付医生工资和添置硬件设备,而是投入以筛查或治疗某种疾病的项目,比如今年筛查女性卵巢癌和子宫癌,明年筛查血管疾病,许多医药企业非常乐意出资资助这些项目,因为这样的项目可以直接和具体的医疗服务产品或药品挂钩。商业利益的介入,造成了医疗卫生体系的条块分割,大大增加了成本,不符合医疗卫生规律。
第三,商业利益和学术利益相交织,这涉及到更高层次的问题。一般的医生、官员收受回扣、贿赂,这是有形的腐败,但更高层次的利益输送,是利用合法的学术渠道去干预医药费用的流向。在这次医药反腐中,有媒体注意到许多药企营销费用畸高,大量营销费用流向学术会议,就是因为一旦学术领域和医药生产流通领域形成了某种利益联系,就会严重影响学术的客观性,造成医务人员利用自己的社会影响为具体的企业站台牟利。应该说,这在西方国家是非常普遍的一个现象,在我们国家也存在,是反腐败的对象。
世界卫生组织指出的这三个问题,又指向同一个本质,就是医疗服务的商品化。只要有医疗商品化存在,医疗费用就降不下来。现在的很多讨论,其实没有注意到这个问题。
这两年总是有人说,搞免费医疗是不可能的,因为政府财政承担不起。凡是从这个角度去看问题的朋友,都没有看到在现有体制下,看病贵的症结在于医疗资源的配置非常不合理。在医疗商品化驱动下,我们把过多医疗资源集中到专科环节、晚期治疗的环节,在公共卫生屏障方面,本来由初级卫生保健能拦住的很多问题,我们没有去拦,把大多数病人都推向治疗成本更高的中后端,更不用说,在这个过程中还有大量的过度医疗现象。
从我读研究生开始,十几年来,向许多专家请教过,如果把完全没必要的过度医疗剔除掉,整个医疗费用能降下来多少,大家估计的结果,平均约30%,最高的估计是50%。最新数据是,2021年我国卫生总费用约7.6万亿元,其中,政府卫生支出2.1万亿元,占27.4%。社会卫生支出约3.4亿元,其中主要是医疗保险,占44.9%。个人现金卫生支出2.1亿元,占27.7%。
按此来预测,如果不去反腐败,只是静态地看问题,在现有的成本水平上,确实不可能实现免费医疗。但是,如果真的能够建立新的机制,消灭药价虚高、过度医疗的问题,从总量上降低30%的卫生总费用,现有的政府和医保支出完全就可以覆盖,更加趋近免费医疗。
管理学最基本的原理是利益驱动,拿谁的钱,听谁指挥。过去医生主要的收入都来自药品、检查的提成,他们只能按照不合理的指挥棒行动。广大医务人员对此也非常纠结。很多医务人员都曾对我说过:我们现在不是给病人打工,我们是在给药厂和医疗器械厂家打工。纠正这种不合理的机制,广大医务人员和患者都是欢迎的。
科工力量:这可能涉及到整个医疗改革的系统工程,您认为,反腐工作在其中处于怎样的位置?
江宇:这也是很好的问题。我用两句话打比方:反腐是改革的“必答题”, “先手棋”。
首先,反腐是改革的必答题。医疗改革不可能仅仅靠下文件,如果不去反腐败的话,是根本改不动的,为什么呢?列宁说过,“几何公理要是触犯了人们的利益,那也一定会遭到反驳的”。这些年来,尽管国家出台大量政策措施,包括要求取消药品加成、要求医保通过DRG按病种付费、总额支付等等方式,但是如果利益链没有打破,是很难产生实质效果的。
过去,我们看到腐败利益盘根错节,势力十分强大,在2014年左右,三明医改试点药品集采和“两票制”改革,大幅降低了医疗费用,但正是因为如此,遭到大量的媒体质疑和攻击,甚至两会期间,还有一些医药行业的代表委员公开抵制药品和器械的国家集中采购。如果不去打破利益,医疗改革根本改不动。
直到今天,在一些媒体和自媒体上仍然还有抹黑三明医改的声音。比如,说什么三明医改之后,变成了像廉价航空一样的“廉价医疗”,医生的收入和公务员差不多,好医生都流失了,只能吃上便宜的质量差的药等等。这些声音完全是指鹿为马、无中生有、颠倒黑白。有些可能是善意的误解,但源头是医药利益集团的恶意中伤。
事实上,三明医改之后,正是因为打破了利益链、遏制住了过度医疗,反而能够集中资源保障真正有需要的患者吃上好药、享受到大专家的服务。2021年三明市主任医师平均年薪30.09万,最高的59.68万,数倍于当地公务员工资。患者自负的费用降低了,而质量、安全、患者满意度、医疗服务水平、健康产出,都不仅大幅改善,而且领先于同类地区。(请参见作者撰写的关于三明医改的其他文章。江宇:三明医改,如何在质疑声中乘风破浪? 观点|“三明医改不可复制”是借口)
来源:三明市卫生健康委。
所以,事实证明,必须真正打破腐败利益链,才能真正推动医改,实现公益性。
第二,反腐是“先手棋”。反腐不是终点,真正的目的是从根源上建构一个合理机制。在医疗反腐败中,要注意把“关键少数”和广大中青年普通医务人员区分开来。腐败主体是药品和器械流通利益链上掌握权力的少数人,尽管不少医务人员也间接获益,但这主要是扭曲的制度造成的,对绝大多数医生来说,这不完全是腐败的问题。通过反腐败挤出药价的水分,有利于改变医院内部畸形的利益分配格局,让真正兢兢业业工作的医务人员获得合理回报。这样才能真正巩固住反腐败的成果。
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本文仅代表作者个人观点。
- 责任编辑: 周远方 
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